很多家长不理解,为何在特发性脊柱侧弯的各种治疗方法中,观察也被称为一种保守治疗方法?如何理解这个问题?让我们来打一个比方。譬如说,你的孩子学走路,一开始的时候你是扶着他的,但等到一定时候,你知道他已经可以独立行走的时候,你会放开手,在旁边看着他,一旦发现他要摔倒,就马上伸出手去扶他。请问,这里的“看着”是不是你在行使监护人的职责?你看着他,并不是不管他。同样的,特发性脊柱侧弯的观察治疗,也有两个基本前提:1、定期复查,一般是6-9月,这就是医生密切地“看着”他;2、医生需要有专业的知识,能“发现孩子要摔倒的时候会及时伸手扶住他”,也就是知道什么时候需要调整干预措施。让我们再来打一个比方。一般的感冒,医生会嘱咐你多喝水、多休息,这算不算是一种治疗方案呢?当然,这是一种治疗方案,只有你继发上呼吸道感染的时候,才需要服用抗生素。因为普通的感冒是一种自限性疾病,你好好休息,多喝水,过几天人体就可以自己调整过来。轻中度的特发性脊柱侧弯采取观察治疗,是因为这一类侧弯的自然史决定的,很多病人并不进展或者进展较慢,而支具治疗、手术治疗是有代价的。在初步确定你的孩子的侧弯进展可能相对较小的时候,通过一段时间的密切观察,来了解它的发展速度,才能制订个体化的治疗方案。当然,孩子在不同的阶段,由于身体的发育速度不同,侧弯的进展速度也不同。孩子在0-5岁和青春期是两个快速生长的阶段,需要更加密切的观察。根据美国著名脊柱畸形专家Lonstein及其团队的研究,他们观察了侧弯度数在5-29°的一组大宗青少年病例,病人随访到骨骼发育成熟或者证实侧弯明显进展为止,结果发现23.2%的侧弯发生进展,但仅18%需要治疗,需要手术治疗者仅1%。这个研究给我们的启示是:特发性脊柱侧弯要早发现、早治疗,但76.8%的轻度脊柱侧弯是不进展的,那我们怎么来确认这部分病例是不进展的呢?那就是所谓的观察治疗,一般6-9月复查一次,拍摄站立位全脊柱正(侧)位X线片来确认侧弯是否具有进展性。那剩下的23.2%的病人,也只有18%(指的是占总数,而非23.2%)需要治疗,仅1%需要手术治疗。按照推论,这组病例中大约17%的病人需要支具治疗。我们以Lonstein教授的这组病例为例,可以得出轻度特发性脊柱侧弯治疗的选择比例从多到少分别为观察、支具治疗、手术治疗。当然,随着侧弯严重程度的增加,支具治疗、手术治疗的比例会逐渐增多。任何疾病的合理治疗,离不开对该疾病自然史的研究。Weinstein等通过45-50年的长期随访研究表明青少年特发性脊柱侧弯(发病年龄在10-18岁)的患者不会显著增加死亡率,胸弯大于80度可能导致心肺问题。Weinstein在文章中总结道,“未经治疗的迟发性脊柱侧弯患者在50年后随访时,生活能力和社会功能都处在较高水平,除了背痛及外观问题,很少导致身体机能障碍。”Weinstein教授在这项卓越的研究中的结论表明,青少年特发性脊柱侧弯总体上是一种相对良性的疾病,任何的治疗方法要权衡利弊,医生要尽量确定你的干预要优于自然史的发展,所以支具治疗、手术治疗应该在一定程度的观察治疗后实施,除非你很确定支具治疗、手术治疗的优越性要明显超过其弊端。这里需要说明一下,早发性脊柱侧弯的治疗原则和迟发性脊柱侧弯是不一样的。早发性脊柱侧弯指的是发病年龄在10岁以前(也有学者认为是5岁之前)的脊柱侧弯,包括婴幼儿型特发性脊柱侧弯、先天性脊柱侧弯、神经肌肉型脊柱侧弯、综合征性脊柱侧弯等,这一类侧弯更容易影响患儿的心肺功能、甚至造成肺动脉高压、心功能衰竭影响预期寿命;更容易发展成为严重脊柱侧弯,导致神经压迫、甚至瘫痪。而迟发性脊柱侧弯大部分属于青少年特发性脊柱侧弯,适用于Weinstein的研究结论。总体上,特发性脊柱侧弯的保守治疗目标是患者在骨骼发育成熟时胸椎侧弯的Cobb角不超过40°,腰椎侧弯不超过35°。当然,这也是一个原则性的目标,具体仍需要个体化的分析,与家长和孩子共同决策、权衡利弊,以制定最合适、代价较小的治疗方案。参考文献:1、张文智. 青少年特发性脊柱侧凸保守治疗新进展.2、Pehrsson K, Larsson S, Oden A, Nachemson A: Long-term follow- up of patients with untreated scoliosis: A study of mortality, causes of death, and symptoms.Spine1992, 17:1091-1096.3、Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV: Health and function of patients with untreated idi- opathic scoliosis: A 50 year natural history study.JAMA2003, 289:559-567.4、Up-to-date:Adolescent idiopathic scoliosis: Treatment and prognosis.5、KH Bridwel, RL DeWald.脊柱外科学:青少年特发性脊柱侧弯手术指征和预后.转自 北京协和医院 脊柱外科 余可谊 副教授
椎间孔镜手术是当前最先进的脊柱微创手术,对于椎间盘脱出、大部分游离及钙化,部分椎间孔、椎管狭窄等有着立竿见影的效果,并且创口小,只有不到8mm,对脊柱的骨骼及韧带损伤极小,绝大部分情况下几乎没有损伤,不会影响脊柱的稳定性。越来越多的受到患者的欢迎,成为脊柱手术的热点及方向,随着技术的进一步发展,它的适应症范围还会进一步的扩大,可以解决更多的问题。但是作为普通人来讲,对于这种微创手术还要进行客观的了解与认识,以便可以进行正确的选择与应用。椎间孔镜属于内窥镜技术在脊柱领域的应用,1999年由美国 Anthony Yeung 教授首创,2002 年德国脊柱外科学会主席 Thomas Hoog Land(汤姆.胡兰德)教授在前面基础上予以发展,其创新性的Thessys手术技术和相关的改进器械得到国际脊柱领域专家的广泛认同,在已经有超过千例手术的成功经验后才开始向全世界推广,2007年进入中国。经过近十年的推广应用,椎间孔镜设备和技术已经大大普及。国内的此类器械以德国进口的为主,有Joimax、Maxmore、Think等5、6种品牌,也有国产品牌的器械。我们先了解下椎间孔镜手术的基本情况:椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位,在内窥镜直视下,可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织,然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带,扩大狭窄的神经根管,从而直接解除神经根的压迫,同时可对病变部位进行持续灌洗消炎,运用射频电极修补纤维环,消融神经致敏组织,阻断环状(窦椎)神经分支,解除患者软组织的疼痛。如下图所示,是椎间孔镜的工作通道、主镜、髓核钳的前端,是手术器械的直接工作的部分。工作套管外径7.5mm,内径6.3mm,手术第一个阶段就是通过一系列的步骤,及适当的路径,把工作套管的斜口,精确的放置到椎间盘髓核突出的部位。然后椎间孔镜主镜就可以通过工作套管方便的到达需要手术的病变部位。这一步很关键,一般来讲,能够正确的将工作套管放置到最适合手术的位置,手术就算完成50%了。手术时一般患者趴着或者侧卧,穿刺、放置工作通道时要结合透视成像的C型臂来进行,经过一系列严格步骤来保证穿刺及放置工作套管的精确性。这时,大夫的手要暴露在X射线下,会受到一定的射线辐射。椎间孔镜主镜的前端,有的是斜的,有的是直的。前端面有工作通道,一般直径是3.7mm,有两个小孔是灌注通道,还有一个小圆,集成了灯光源和摄像头。灌注通道分别是生理盐水的进出口,灌注的生理盐水可以冲洗掉出血和手术中一些小的碎片组织,同时让光源及摄像头表面保持干净,使视野图像清晰。髓核钳可以从工作通道到达椎间盘突出的部位,把突出的髓核取出去。取完以后,将低温消融的双极射频电极,从工作通道伸到椎间盘纤维环破口处,将破损的纤维环修复。最后一般经过臭氧消毒处理,取出器械,缝合伤口,一般就缝一针,贴个创可贴。手术就完成了。椎间孔镜手术,依据特定设计的穿刺路径,避开椎骨,达到椎间孔的安全三角区,使用了C型臂透视下的精确穿刺定位,逐层扩张的多级工作套管,可以把穿刺针的穿刺路径逐步扩张,直到能把7.5mm直径的工作套管放置到手术目标位置。椎间孔镜主镜设计精巧,集成了灌注孔、照明、摄像、工作通道等功能,结合髓核钳、双极射频消融系统、臭氧发生器及注射系统,精准地完成了椎间盘等相关手术,达到了手术过程对椎骨、韧带、肌肉等损伤最小的的目标。一套椎间孔镜手术系统,包括:灯光系统,摄像系统,灌注系统,双极射频系统,臭氧系统,手术器械等。任何手术过程都会有风险及并发症,椎间孔镜手术也不例外。常见的并发症有以下方面:1、术中并发症:出血、损伤神经、撕裂硬膜、手术节段错误、器械断裂;2、术后并发症:神经损伤、感染、突出物摘除残留、髓核再突出、椎管内血肿、腰大肌血肿、终板炎、术后腰椎不稳、术后腰背痛、肌筋膜炎;3、神经损伤:临床表现:感觉迟钝或者痛觉过敏,下肢肌力下降,反射减弱。当然,医护人员会对在手术前对患者进行必要的教育及练习,提前预防术中并发症,并且在术后对患者进行康复教育让患者积极配合,进行及时合理的康复治疗来预防、减少及处理各种并发症。随着椎间孔镜手术的广泛的应用,临床中积累的经验越来越丰富,器械的技术也在不断地进步,椎间孔镜手术的适应症范围也越来越扩大,能够解决的问题也将越来越多。现在椎间孔镜比较成熟的手术适应症有以下几种:1、腰椎间盘突出症状严重,腿痛重于腰痛,经6个月严格的保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者,包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘,最佳适应症为单节段的外侧型突出;2、中央型椎间盘突出合并马尾神经损害,如大小便功能障碍,CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者;3、反复发作,病程时间长、突出物有钙化的、保守治疗6个月无效的椎间盘突出;4 、患者要求接受椎间孔镜手术并愿意承担穿刺失败需转行的开放手术风险者。由于椎间孔镜手术的技术学习曲线陡峭,难以学习及掌握,对于医生的技术要求比较高,所以各医院虽然手术的设备及器械都是差不多的,但技术水平的发展是不平衡的,对于进行椎管狭窄、骨质增生、多节段手术等难度较高的手术,建议选技术过硬的医生。国内公认的技术专家有第三军医大学附属新桥医院骨科周跃教授、解放军总医院骨科张西峰教授等、山东省立医院疼痛科宋文阁、陕西杨凌区示范医院疼痛科卫凌等等。 椎间孔镜手术的特点决定了其很受病人的欢迎,技术好的手术专家,手术排的很满,每天的工作量非常大,非常的辛苦。有的医生长期劳累身体健康往往受到影响,甚至有的专家劳累过度累出问题突发心脏病。因为立人医学认识几个专家,知道这个情况,希望病人看病时要相互的理解。椎间孔镜手术也经常作为一种新技术的服务手段成为医院广告宣传亮点,以民营医院为主。现实中有个别医院往往有扩大适应症范围的情况,经常会把影像上突出或者脱出很大症状并不严重,或者症状严重不会造成神经损伤的,还没有经过6个月的严格非手术治疗的患者,进行手术。有些医院对于手术前非手术治疗的时间要求一般在3个月,有的是6到8周,而不是国内外学术界公认的6个月持续正规的保守治疗。立人医学之前发表过一篇《椎间盘突出治疗的“秘密”》,明确说过对于脱出及游离的椎间盘突出,有相当一部分人体可以吸收的,所以得了椎间盘突出,先进行正规的非手术治疗2-6个月是很有必要的,如果没有效果的话再考虑做椎间孔镜手术,这样比较保险也不会后悔。椎间孔镜手术完成后,病人的症状一般会迅速消除,但手术只是去掉了神经的压迫,腰椎的基本情况并没有改变,比如腰肌劳损、腰椎曲度变直等,很容易复发,所以一定要注意术后的休息、康复,甚至要进行相应的物理治疗,而真正的康复。搜狐 赵立敏
一)直腿抬高训练防止神经根瘢痕粘连及静脉血栓形成二)腰背肌功能锻炼(恢复正常的腰背肌功能,防止长时间卧床肌肉费用性萎缩等)三)佩戴腰围适当下地活动(避免长时间卧床的各种并发症及不适感,争取早期恢复正常生活与工作)四)不同姿势椎间盘压力不同(压力越大,复发可能性越大,注意术后姿势尽可能减少复发几率,但不要过度担心复发而长期卧床,毕竟复发几率还是非常低的)
患者提问:疾病:腰突症病情描述:腰5骶1椎间盘突出,右侧坐骨神经疼,小腿麻木,后行椎间孔镜手术,右侧症状缓解,但10天后,出现左侧髂后上棘处疼痛,现在因左髂处疼痛出现腰椎侧弯,理疗约1月不见好转,复查核磁见附件,我该怎么办,我也是一名医生,真的不知所措了?急盼回复,谢谢!椎间盘突出(包括椎间孔镜手术)术后经常遇见的问题1、反跳痛的问题:椎间盘摘除是通过外科的方法,拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘手术与双眼皮手术后的变化一样,先是眼皮周围会出血、水肿,青紫、变黄,最后水肿完全消退。然后出血完全吸收,呈现一双漂亮的双眼皮。椎间盘突出摘除术后在神经根周围人为造成一个空隙,可是这个空隙仅仅是短暂维持。医生关闭伤口后,这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填。随后凝血块被机化吸收,创伤造成的水肿也逐渐消退,伤痛逐渐减退,机体得到恢复。在恢复的过程中,不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始,到4-6周,甚至3月逐渐恢复。2、症状缓解不彻底的问题:椎间盘突出有许多的情形,常见的是椎间盘突出了许多年,最后疼痛的实在是忍不住了,过来找医生进行外科治疗。需要告诉大家的是,如果椎体后缘水平的基础上突出一块椎间盘组织压迫了神经,微创治疗效果比较好。如果病史比较长,椎体后缘隆起并突出了一块椎间盘组织压迫了神经,微创PELD手术可以摘除突出的椎间盘,但是无法修平椎体后缘突起的斜坡状的隆起,治疗的效果就比较差。这样的患者微创治疗后,患者经常感觉症状缓解的不彻底,原因就在这里。3、症状反复的问题:PELD手术后,多数患者的腿痛可以得到明显的缓解。可是还有部分患者感觉到腰痛,甚至比术前还有严重。原因①椎间盘突出症是从腰部进行手术,如果原先没有腰部的症状,术后出现了腰部算困、发胀,甚至疼痛都是正常的。如果原先就有腰部的症状,术后症状加重、没有变化、减轻,也都是可以理解的。②椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂,部分椎间盘离开了原来的位置压迫了神经根,产生了临床症状。手术的过程就是把压迫神经的破裂纤维环拿了出现,因此术后纤维环就是不完整的了,椎间盘就像有了破口的篮球,失去了原先的弹性功能。这时的腰椎运动单位仍然有运动能力,但为一种非正常的运动状态。随着年龄的增加,有的患者逐渐椎间隙变窄,神经根孔变小,小关节增生,黄韧带肥厚,椎体后缘钙化游离等等病理变化,患者变现为慢性腰痛,或者逐渐出现了椎管狭窄的临床症状。这些都是可以理解的正常的退变过程,即使没有接受手术治疗,这些病理变化仍然不可避免。4、复发:椎间盘摘除后剩下椎间盘的继续退变,表现:①椎间盘退变后表现为萎缩,椎间盘内出现空气征等等退行性改变。这样的患者,常常表现为腰痛,在临床上非常常见。②椎间盘萎缩不明显,继续发生了移动,也就是突出,这样的患者表现为腿痛就是常说的复发,后者比前者少见。③混合型。腰痛的患者可以做介入、融合等各种方法治疗。腿痛也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。即使有以上的术后问题,远期看PELD手术的优良率可以达到90%,熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术有许多的优点,但是创伤大,费用高,从阶梯治疗的原则出发,多数患者可以做PELD微创手术。其他年龄的患者,如果能做PELD手术,尽量多给自己一次机会。转自上海交通大学医学院附属仁济医院 王祥瑞 教授
腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症一样都是腰椎退变性的疾病,经常被人们混淆,其实两个病有很多的不同。比如,腰椎管狭窄症的好发年龄为50以上,而腰椎间盘突出症的患者多为20-40岁的年轻人。腰椎管狭窄症的患者静息状态下可能没有任何不适,但长时间走路或站立就会出现下肢放射性疼痛、麻木、或者无力,这时如果蹲下、坐下、或者躺一会儿症状就会减轻或消失,又可以继续行走一段距离,而后再次出现疼痛,如此反复,医学上称之为神经源性间歇性跛行。腰椎管狭窄症的患者往往可以骑车,在超市里面推着车子也可以走很久。腰椎间盘突出症的下肢放射性疼痛往往是持续性的,蹲下、平卧都很难缓解。 两个疾病的临床表现不同是由于它们的发病机制是不同的。腰椎管狭窄症是由于椎间盘突出、关节突关节骨质增生、黄韧带肥厚、退变性滑脱等因素导致腰椎中央椎管、外侧椎管或神经孔直径减小,当长时间行走、站立时,椎管内压力增高导致静脉回流不畅,神经根缺血从而产生疼痛。这时如果将腰椎屈曲,由于椎间盘和黄韧带会一定程度地被“展平”,椎管狭窄程度减轻,从而症状减轻。这也就是为什么患者骑车或推车的时候不容易出现疼痛的原因。而腰椎间盘突出症的疼痛是由于椎间盘突出、纤维环破裂、髓核组织外露导致的一些列炎性反应。 腰椎管狭窄症的神经源性间歇性跛行需要和下肢动脉阻塞性疾病的血管源性间歇性跛行鉴别。后者可有下肢动脉搏动减弱、皮温降低的症状,而且不会出现腰椎管狭窄病人所具有的站立时疼痛和腰椎屈曲缓解的表现。 腰椎管狭窄的程度需要通过CT和MRI来评估。病人们一般都会仔细阅读CT和MRI的影像学报告,但我更建议他们请骨科医生来解释片子所反映的病情。因为,大凡40岁以上的人做上述检查,报告上都会出现诸如“椎间盘膨出”、“椎间盘突出”、“椎管狭窄”、“硬膜囊受压”、甚至“神经根受压”的字样,这些话无疑会给病人造成很大的心理压力。其实,很多影像学的椎管狭窄并不一定会压迫神经、不一定会产生临床症状。换句话说,只有与病人的临床表现相对应的椎管狭窄才有意义,才能诊断为腰椎管狭窄症。 腰椎管狭窄症不同于腰椎间盘突出症。后者是由于髓核突出造成的炎性反应,只要通过抗炎治疗和时间,待炎症消退后症状就会缓解。而腰椎管狭窄症是由于椎管狭窄造成的椎管内压力增高而出现的一系列症状,因此对消炎药、镇痛药的反应一般。可以做腰背肌锻炼,因为腰椎管狭窄症的患者多少会伴随一些不稳定的因素而引发症状,因此加强腰背肌可以通过增加腰椎稳定性而一定程度上延缓病情进展。也可短期内佩戴腰椎支具,不建议超过2周。 腰椎管狭窄症的自然病程是大约三分之一到一半的病人临床上会有改善,大约15%的病人会有明显的恶化。剩下的病人可能处于一种反复波动,缓慢进展的状态。自己是属于那一部分病人?什么时候选择继续观察、保守治疗?什么时候需要考虑手术?这些是需要思考的问题。 如果您的症状不算很重,比如虽然下肢有些疼痛的感觉,但是可以没有困难地走2-3千米以上,犯病时间不是很长或者频率比较低(1年1-2次,或只是在劳累后才出现),您就属于第一类病人,可以继续观察。 如果您仅能步行300-500米或者更少就需要休息,或者下肢出现麻木、无力,持续多年保守治疗无效或者进行性加重,甚至会阴区出现麻木而且大小便出现控制障碍的时候,就应该考虑手术治疗了。 上面两种情况其实还好决定,难以抉择的是第三种情况,就是症状时好时坏,好的时候也不是正常状态,坏的时候也不是就不能下地。而且通过长时间的随访观察,我们也的确观察到一种现象,那就是这部分“不好不坏”的患者手术的和非手术的20年后再进行比较,他们的情况可能差不多了。也就是说手术的患者术后一段时间内可能改善非常好,但逐渐又会慢慢出现问题;而非手术患者的病情可能会缓慢地下降,到后期可能还会有些改善(这种改善是由于腰椎严重退变反而自发稳定的结果)。那么我们该怎么选择呢?这时候我主张让病人从自己的实际情况和自己对生活质量的要求的角度去思考和选择。如果您50-60岁,除了这个问题身体都还很好,或者工作要求,或则自己业余爱好较多,需要有较高的生活质量,而腰椎的问题又很大影响您上面的要求,那我建议您考虑手术。毕竟这个手术能够极大的提高您的生活质量。虽然说手术后的疗效可能在术后若干年后打折扣,但至少它可以为您赢得很多时间。如果您已经接近70岁,身体上还有一些小问题,比如高血压、糖尿病等,我建议您密切观察1-2年,如果您的腰椎问题在进展,而且您的椎管狭窄的确十分显著的时候,我也建议您手术,因为这个病会进展的,如果您拖到75岁以后,那么时候症状可能会更重,而您所担心的由于身体对手术的耐受程度则不会更好反而会更差,那么还不如趁早手术,让您的晚年少些有待解决的问题。转自陕西省人民医院 骨外科 王宏伟 教授
腰椎间盘突出症术后下肢肌力锻炼可以有效防止神经根粘连、下肢肌肉萎缩及深静脉血栓的发生。对术后的早期负重起到很好的效果。包括:(1)直腿抬高锻炼(下图):术后第二天开始。患者仰卧位,膝关节伸直,脚上举,鼓励其主动抬高至最大幅度,他人协助进一步抬高,幅度以30°为宜,双下肢交替进行。(2)踢腿锻炼(下图):取仰卧位,主动屈髋屈膝后再伸腿放下,左右腿交替伸屈,次数不限,以患者不感到疲劳为宜。(3)伸腿锻炼:取俯卧位,交替后伸双下肢,保持膝关节不屈曲。(4)展腿锻炼:取侧卧位,下肢伸直位外展,复原,完成2次后转对侧卧位并进行相反肢体锻炼。双下肢交替进行,保持膝关节伸直位。(5)局部关节锻炼:屈伸患侧膝关节、踝关节和各趾关节,并可行抗阻力(家人帮助下)锻炼。腰背肌功能锻炼术后第10天开始进行腰背部肌群功能锻炼,以提高腰背部肌肉的力量,增强脊柱稳定性、灵活性、耐久性。包括(1)五点支撑法(下图):取仰卧位,屈膝。吸气,用头、双肘及双足作撑点,弓形撑起肩、背、腰、臀及下肢,使脊柱处于过伸位,尽可能抬高至最高幅度后,呼气,还原。重复15—20次。(2)三点支撑法(下图):仰卧屈膝,双臂置于胸前,吸气,头及双足撑起全身,使全身离床,呈弓形,呼气,还原。(3)挺胸法:取仰卧位,两腿伸直并拢,屈肘,同时向上挺腰,呼气,还原。(4)头胸后伸法:俯卧位,双上肢置于体侧,吸气,抬头挺胸,双臂后伸,使头、颈、胸及双下肢离床,呼气,还原。(5)小燕子飞法(下图):俯卧位,吸气,头、颈、胸及双下肢同时抬高,两臂后伸,仅腰部着床,使身体呈反弓形,呼气,还原。腹肌锻炼包括:(1)抱膝法:仰卧位,主动屈膝屈髋至最大程度。 (2)呼吸缩腹法:仰卧位,双下肢伸直,吸气时尽量缩腹,呼气时放松。床边腰肌锻炼手术4周后进行锻炼。(1)坐起动作:在床上先佩戴好支具,侧卧位,屈膝屈髋,使小腿置于床边,他人协助坐起,两小腿垂于床边。(2)蹲-站动作:闭上眼睛坐起数分钟无其他不适后,慢慢睁开眼睛,由他人协助渐渐由床边下滑,双足着地并分开与肩同宽站立位,然后慢慢下蹲,保持腰部伸直位,再慢慢恢复站立位。重复20次。(3)双腋扙行走:起床活动后第二天在支具保护下,在他人协助下双腋扙保护下缓步行走,3~4次/d,每次20-30分钟。(4)腋扙行走适应后可在室内由他人陪护独立缓步行走,患者挺胸直腰,双手叉腰扶住两侧髂部,以增加腰部的稳定性。(5)室内行走两天后可到室外缓步行走,行走方式逐渐改为自然行走,倒步行走与快步行走,行走距离逐渐加长,坚持每天锻炼。
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂症,是指腰椎间盘发生退行性变或外力作用引起纤维环破裂,导致椎间盘的髓核突出压迫神经根或/和马尾神经根,而引起相应的临床症状。随着人们生活节奏的加快,腰椎间盘突出症的发病率正在逐年上升。其病程长、时轻时重、反复发作,严重影响了患者的正常工作及生活质量。【腰椎间盘突出症的病因学】退变性因素是腰椎间盘突出症的主要病因。椎间盘是人体内最大的无血管结构,主要通过软骨终板中央和周围纤维环获取营养。椎间盘的无血管特性,意味着发生在椎间盘内的结构性破坏没有愈合能力,任何裂隙和断裂不可能自愈,这些结构性损伤会持续存在。青春期后人体各种组织即出现退行性变,其中椎间盘的变化发生较早,主要变化是髓核脱水,脱水后椎间盘失去其正常的弹性和张力,在此基础上由于较重的外伤或多次反复的不明显损伤,造成纤维环软弱或破裂,髓核即由该处突出。髓核多从一侧(少数可同时在两侧)的侧后方突入椎管,压迫神经根而产生神经根受损伤征象;也可由中央向后突出,压迫马尾神经,造成大小便障碍。如纤维环完全破裂,破碎的髓核组织进入椎管,可造成广泛的马尾神经损害。由于下腰部负重大,活动多,故突出多发生于腰4-5与腰5-骶1间隙。腰椎间盘突出按突出程度可分为膨出、突出和脱出。膨出指椎间盘纤维环换装均匀超出椎间隙范围,椎间盘组织没有局限性突出。突出指椎间盘组织局部移位超过椎间隙范围,移位的椎间盘组织尚与原椎间盘组织相连,其基底连续部直径大于超出椎间隙的移位椎间盘部分。脱出指移位椎间盘组织的直径大于基底连续部并移向椎间隙之外,脱出的椎间盘组织大于破裂的椎间盘间隙,并通过此裂隙位于椎管内。腰椎间盘突出按突出的解剖位置可分为中央椎管区突出、侧隐窝区突出、椎间孔区突出和椎间孔外区突出。其中较为多见为前两者,该部位的椎间盘突出所压迫的神经根为向下位走行的行走根,如L4/5椎间盘突出压迫L5神经根。后两者也可被统称为极外侧椎间盘突出,该部位突出的椎间盘组织压迫是同一水平向外走行的出口根,如L4/5极外侧椎间盘突出压迫L4神经根。【腰椎间盘突出症的典型症状】(一)腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状:腰痛常发生于腿痛之前,也可二者同时发生;大多有外伤史,也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点:①、放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。②一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。③活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。(二)间歇性跛行:表现为下肢疼痛、沉重随行走距离增长而加重,下蹲、脊柱前屈休息后,症状可暂时缓解。有间歇性跛行表现者多为椎管内软组织损伤,原因是硬膜囊外腔或神经根中的脂肪组织损伤,炎性刺激引起神经很充血水肿、缺血缺氧所致。当行走时,脊柱前凸、椎管容积减小,椎管内因脂肪损伤而受阻的静脉丛逐渐充血、回流受阻,加重了神经根的充血、水肿、因而随行走下肢症状加重。当下蹲、脊柱前屈时,椎管容积扩大,椎管内张应力减小,硬脊膜外腔静脉丛血流相对改善,而使症状暂时缓解。(三)麻木及感觉异常:腰椎间盘突出后,可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫,使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧,故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。(四)脊柱姿势改变:腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸,多数凸向患侧,少数凸向健侧,主要视突出物与神经根的关系。侧弯能使神经根松弛,减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时,脊柱则凸向患侧。突出物在神经根内侧时,脊柱则凸向健侧。侧弯是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性措施。【影像学检查】近年来用于腰椎间盘疾患诊断的影像学技术进展较大,其中包括X线平片、CT、磁共振、椎间盘造影等。需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振(MRI)等特殊检查,以明确诊断及突出部位。MRI检查对椎间盘突出症的诊断具有重要意义。通过不同层面的矢状面影像及所累及椎间盘的横切位影像,可以观察病变椎间盘突出的形态及其与硬膜囊、神经根等周围组织的关系,从而有利于治疗方法和手术入路的选择。【腰椎间盘突出症的诊断】(一)询问病史:包括患者的主要症状和发病时间、经过、现状以及引起腰痛、下肢症状的可能诱因等。(二)物理检查:是医生检查腰椎间盘突出症的一个重要步骤,有经验的医生在患者一进诊室,通过观察患者弯腰侧凸、一侧臀部向后方突出、患肢不敢负重、跛行的特殊步态等,就会首先考虑腰椎间盘突出的可能。此外,在检查患者腰椎活动时,可发现屈腰、后伸、侧屈及旋转等功能均有不同程度的受损,尤其以后伸受限最为明显,通过触诊可发现腰椎生理性前凸减小,脊柱有一定的侧弯,患部的棘间及椎旁等处有明显的压痛点,有时按压产生患侧下肢放射性疼痛。在感觉检查上可发现下肢某一区域皮肤感觉迟钝或丧失肌肉力量,如踝关节及趵母趾背伸力量减弱,膝腱反射和跟腱反射一般表现为减弱或消失。(三)辅助检查:目前,对腰椎间盘突出症患者较为主要的辅助检查手段是影像学方面的检查,如X线平片、体层摄影、脊髓造影、CT、磁共振、腰椎间盘造影、选择性脊髓动脉造影、腰椎静脉造影等。【治疗原则】(一)非手术疗法腰椎间盘突出症大多数通过保守治疗可以缓解,多数病人不需要手术治疗。但非手术疗法只能起到缓解疼痛的作用,不能除根治本。常用的非手术治疗方法有以下几种:①首先是要完全绝对卧床,早期急性期包括大小便都不要下床,这样可以解除体重、肌力和外来负荷对椎间盘的压力,是椎间盘突出症的基本治疗方法。需卧硬板床,可同时配合腰部牵引、热敷、理疗、针灸、推拿按摩等治疗。急性病人一般于卧床3周后可明显好转。此时即应逐惭开始腰背肌锻炼,并可在腰围保护下起床活动。起床后继续加强腰背肌锻炼,逐惭取消腰围。不可长期使用腰围而不加强背肌锻炼,否则将使腰背肌肉萎缩,以后将更无法脱离腰围。②骨盆牵引:牵引能进一步减轻椎间盘内的压力,疗效较好,特别是早期病人。③推拿按摩:手法应轻柔,不宜用暴力。这里需要注意一点,由于许多做推拿和按摩的人对腰椎间盘突出症缺乏足够的认识,往往会加重病情,甚至造成事故。临床上常见的情况是,很多患者在接受手法推拿复位治疗后,不但没有减轻症状反而有所加重,所以提醒患者必须要慎重选择。④药物:使用脱水药、激素类药主要是使受压的神经根水肿消退,减轻炎症反应。也可使用一些对症的止痛、活血化瘀类药物。(二)手术治疗保守治疗3个月效果不好,症状又比较重,这时候就需要手术治疗。有极少数病人,平时并没有腰腿疼痛等椎间盘突出症的症状,但由于用力或姿势不当,突然出现剧烈的腰腿疼痛,下肢不能伸直,或者会阴区麻木,大小便失禁,这时候要考虑急性腰椎间盘突出症,这类病人绝大多数需要手术治疗,而出现会阴区麻木,大小便失禁,这时候是突出的椎间盘压迫了马尾神经,也就是马尾神经综合征,一般建议在24小时内急诊手术,否则大小便异常可能不能恢复或者不能完全恢复。①常规腰椎间盘摘除术此手术方式是一种公认的、应用广泛的、疗效可靠的手术方式,目前仍然被广泛的应用。通过手术直接摘除突出的髓核组织,扩大神经根管以解除压迫,达到治疗的目的。手术要经过切开皮肤,剥离骶棘肌,牵开以充分显露,咬除黄韧带及椎板。根据咬除椎板的多少分为:1、全椎板切除髓核摘除术,切除双侧椎板及棘突,显露充分,减压彻底;2、半椎板切除髓核摘除术,切除一侧椎板,保留对侧椎板和棘突;3、"开窗"式髓核摘除术。②经皮椎间孔镜下腰椎间盘突出髓核摘除术与常规手术的不同之处就是手术时只切除椎间盘游离和突出部分,而不切除椎间未突出髓核组织。它主要适合于:1、不能耐受全身麻醉,腰椎间盘突出症状严重,腿痛重于腰痛,经保守治疗无效或已造成急性神经功能障碍者,包括旁中央型、外侧型的突出、破裂、游离的椎间盘;2、中央型椎间盘突出合并马尾神经损害,如大小便功能障碍,CT显示椎间盘或后纵韧带无明显钙化者;3、反复发作,病程时间长、突出物有钙化的、保守治疗无效的椎间盘突出;4、患者要求接受椎间孔镜手术并愿意承担穿刺失败需转行的开放手术风险者。是否会有尚未突出的髓核组织沿原来的髓核突出部位再突出。
发布机构:中华医学会骨科学分会骨质疏松学组骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病,也是骨质疏松症的严重阶段,具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。而我国骨质疏松性骨折的诊疗现状是诊断率低、治疗率低、治疗依从性和规范性低。2008年,中华医学会骨科学分会发布了《骨质疏松骨折诊疗指南》,对我国骨质疏松性骨折的诊断及治疗起到了巨大的指导和规范作用。为了及时反映当今骨质疏松性骨折手术和药物治疗的新理念和循证医学进展,优化骨质疏松性骨折诊疗策略,规范骨科医生诊疗行为,自2015年5月开始,中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家,针对原指南的不足,参考近年来国内外对骨质疏松性骨折防治的指南,遵循科学性、实用性和先进性的原则,对原指南进行更新。一、定义(一)骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折,指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折,亦称脆性骨折(fragility fracture)。“通常不会引起骨折外力”指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同,是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变,是骨强度下降的明确体现,也是骨质疏松症的最终结果。(二)骨质疏松症(osteoporosis, OP)以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨密度和骨质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制定。二、流行病学及其特点2013年国际骨质疏松基金会(International Os?teoporosis Foundation,IOF)报告:全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生,约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折,50%初次骨质疏松性骨折患者可能会发生再次骨质疏松性骨折;女性骨质疏松性椎体骨折再骨折风险是未发生椎体骨折的4倍。骨质疏松性骨折可造成疼痛和重度伤残,髋部和椎体发生骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命,长期卧床者的致死率可达20%、永久性致残率可达50%。骨质疏松性骨折具有以下特点:①骨折患者卧床制动后,将发生快速骨丢失,会加重骨质疏松症;②骨重建异常、骨折愈合过程缓慢,恢复时间长,易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;③同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大;④骨折部位骨量低,骨质量差,且多为粉碎性骨折,复位困难,不易达到满意效果;⑤内固定治疗稳定性差,内固定物及植入物易松动、脱出,植骨易被吸收;⑥多见于老年人群,常合并其他器官或系统疾病,全身状况差,治疗时易发生并发症,增加治疗的复杂性。骨质疏松性骨折多见于老年人群,尤其是绝经后女性。发生的常见部位有:胸腰段椎体、髋部(股骨近端)、腕部(桡骨远端)、肱骨近端等;发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。三、骨质疏松性骨折的诊断(一)临床表现可有疼痛、肿胀和功能障碍,可出现畸形、骨擦感(音)、反常活动;但也有患者缺乏上述典型表现。具有骨质疏松症的一般表现。(二)影像学检查1.X线:可确定骨折的部位、类型、移位方向和程度,对骨折诊断和治疗具有重要价值。X线片除具有骨折的表现外,还有骨质疏松的表现。2.CT:常用于判断骨折的程度和粉碎情况、椎体压缩程度、椎体周壁是否完整、椎管内的压迫情况。3.MRI:常用于判断椎体压缩骨折是否愈合、疼痛责任椎及发现隐匿性骨折,并进行鉴别诊断等。4.全身骨扫描(ECT):适用于无法行MR检查或排除肿瘤骨转移等。(三)骨密度检查拟诊为骨质疏松性骨折的患者建议行骨密度检查。双能X线吸收法(dualenergy X-ray absorpti?ometry, DXA)测量值是世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐的骨质疏松症评估方法,是公认的骨质疏松诊断的金标准。参照WHO推荐的诊断标准,DXA测定骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差为正常(T值≥-1.0 SD);降低1~2.5个标准差为骨量低下或骨量减少(-2.5 SD< T值<-1.0 SD);降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松(T值≤-2.5 SD);降低程度符合骨质疏松诊断标准,同时伴有一处或多处骨折为严重骨质疏松。目前,获得广泛认可的DXA测量骨密度的部位是中轴骨(临床常用L1~L4及髋部);而四肢骨(如足跟及腕部)的骨密度检测结果只能作为筛查指标。其他骨密度的检查方法,如pDXA、QCT、pQCT等,尚无统一的诊断标准。(四)实验室检查在诊断原发性骨质疏松性骨折时,应排除转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进等内分泌疾病、类风湿关节炎等免疫性疾病、长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天或获得性骨代谢异常疾病。1.基本检查项目:血尿常规,肝肾功能,血钙、磷、碱性磷酸酶等。2.选择性检查项目:红细胞沉降率、性腺激素、血清25羟基维生素D(25 hydroxyvitamin D,25OHD)、1,25(OH)2 D、甲状旁腺激素、24h尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等。3.骨转换生化标志物:IOF推荐Ⅰ型骨胶原氨基末端肽(P1NP)和Ⅰ型胶原羧基末端肽(S?CTX),有条件的单位可检测。(五)诊疗原则及流程骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史、临床表现及影像学和(或)骨密度检查结果进行综合分析,作出诊断。四、骨质疏松性骨折的治疗骨折复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。骨质疏松性骨折的治疗应强调个体化,可采用非手术或手术治疗。具体方法应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况而定,权衡手术与非手术治疗的利弊,做出合理选择。骨质疏松性骨折多见于老年人,整复和固定应以方法简便、安全有效为原则,以尽早恢复伤前生活质量为目的;应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法,不应强求骨折的解剖复位,而应着重于功能恢复和组织修复。手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点,可酌情采取以下措施:使用特殊固定器材,如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等;采用骨水泥或植骨材料充填等局部强化技术。对骨质疏松性骨折患者除防治骨折引起的并发症外,还应积极防治下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症。五、常见骨质疏松性骨折(一)脊柱骨折1.诊断脊柱是骨质疏松性骨折中最为常见的部位,胸腰椎多见,包括椎体压缩性骨折和椎体爆裂性骨折。患者年龄及病史,尤其轻微外伤后出现胸腰部疼痛、身高缩短和驼背、脊柱变形或活动受限是诊断的重要参考。体检脊柱局部有压痛,尤其是体位改变时疼痛明显,卧床休息时减轻或消失;一般无下肢感觉异常、肌力减退及反射改变等神经损害表现,但如椎体压缩程度和脊柱畸形严重,也可出现神经功能损害表现。根据Genant等X线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩骨折分为轻度(20%~25%)、中度(25%~40%)和重度(>40%)。引起疼痛的骨折椎体即为疼痛责任椎体,可根据骨折节段局部的压痛、叩击痛,结合MRI或ECT结果综合判断。2. 治疗(1)非手术治疗适用于症状和体征较轻,影像学检查显示为轻度椎体压缩骨折,或不能耐受手术者。治疗可采用卧床、支具及药物等方法,但需要定期进行X线片检查,以了解椎体压缩是否进行性加重。(2)手术治疗椎体强化手术,包括椎体成形术(PVP)和椎体后凸成形术(PKP),是目前最常用的微创手术治疗方法,适用于非手术治疗无效,疼痛剧烈;不稳定的椎体压缩性骨折;椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死;不宜长时间卧床;能耐受手术者。高龄患者宜考虑早期手术,可有效缩短卧床时间,减少骨折并发症的发生。绝对禁忌证:不能耐受手术者;无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折;凝血功能障碍者;对椎体成形器械或材料过敏者。相对禁忌证:椎体严重压缩性骨折,椎管内有骨块;有出血倾向者;身体其他部位存在活动性感染者;与椎体压缩骨折无关的神经压迫引起的根性痛。术中应避免发生骨水泥渗漏,必要时可选用网袋技术或遥控骨水泥注射技术加以预防。另外,术中还可以同时取活检,以便与肿瘤引起的脊柱压缩性骨折进行鉴别。对有神经压迫症状和体征、严重后凸畸形、需行截骨矫形以及不适合行微创手术的不稳定椎体骨折患者,可考虑行开放手术治疗。术中可采用在椎弓根螺钉周围局部注射骨水泥、骨水泥螺钉、加长和加粗椎弓根钉或适当延长固定节段来增强内固定的稳定性。(二)髋部骨折1.诊断骨质疏松性髋部骨折主要包括股骨颈骨折和转子间骨折,是骨质疏松症最严重并发症,具有致畸率、致残率高、病死率高、恢复缓慢的特点,骨折后第1年内的死亡率高达20%~25%,存活者中超过50%的患者会留有不同程度的残疾。根据临床表现和影像学可明确诊断。治疗骨质疏松性髋部骨折的目的是尽快采取有效的措施,恢复患者的负重功能,减少卧床时间。2.治疗(1)股骨颈骨折:常采用Garden分型评估骨折的稳定性和移位程度。老年骨质疏松性股骨颈骨折推荐尽早手术治疗,包括闭合或切开复位内固定术、人工关节置换术等。对于骨折移位不明显的稳定型骨折或合并内科疾病无法耐受手术者,可以酌情采用外固定架或非手术治疗。选择人工股骨头置换还是人工全髋关节置换,主要根据患者的年龄、全身状况、预期寿命等因素来决定。对高龄、全身情况较差、预期寿命不长者,可考虑行人工股骨头置换,以缩短手术时间,减少术中出血,满足基本的日常生活要求;否则行人工全髋关节置换术。(2)股骨转子间骨折:常采用Evans分型和AO分型。目前,主要治疗手段是闭合或切开复位内固定,包括髓内和髓外固定。从生物力学角度,髓内固定更具优势。人工髋关节置换不作为转子间骨折的常规治疗方法,仅当作一种补充手段。(三)桡骨远端骨折1.诊断根据病史、体检及X线检查基本可作出诊断。桡骨远端骨质疏松性骨折多为粉碎性骨折,易累及关节面,骨折愈合后常残留畸形和疼痛,造成腕关节和手部功能障碍,屈伸和旋转受限。2.治疗对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、能够恢复桡骨茎突高度者,可采用手法复位、石膏或小夹板外固定等非手术治疗。对累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折、不稳定的桡骨远端骨折、手法复位后桡骨短缩超过3 mm、侧位X线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2 mm、手法复位不满意者可采用手术治疗,目的是恢复关节面的平整及相邻关节面的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。手术方法可根据骨折的具体情况选择,包括经皮撬拨复位克氏针内固定、外固定支架固定、切开复位钢板内固定、桡骨远端髓内钉固定等。(四)肱骨近端骨折1.诊断肱骨近端骨质疏松性骨折,因骨质条件欠佳而常导致复位和固定困难,尤其是粉碎性骨折,可出现肱骨头坏死、肩关节脱位或半脱位,严重影响关节功能。临床可根据X线检查判断骨折类型,通过CT扫描明确主要骨块移位及压缩程度,而MRI则有助于判断肩袖损伤。2.治疗无移位的肱骨近端骨折可采用非手术治疗,方法为颈腕吊带悬吊、贴胸位绷带固定或肩部支具固定等。有明显移位的肱骨近端骨折建议手术治疗,可根据患者具体情况采用闭合或切开复位内固定。内固定可选择肱骨近端解剖型钢板、锁定钢板、肱骨近端髓内钉等。克氏针、螺钉、张力带固定操作简便,对组织损伤小。对肱骨近端Neer分型三或四部分的严重粉碎性高龄骨折患者,可考虑行人工肱骨头置换术。六、骨质疏松性骨折药物干预(一)干预目的骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松,骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗,其目的是缓解疼痛,抑制急性骨丢失,提高骨量,改善骨质量,降低再骨折发生率。(二)干预药物1.基础药物(1)钙剂,可改善骨矿化、减缓骨量丢失。(2)维生素D,可促进钙吸收,有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用,并贯穿整个治疗过程。2.抗骨质疏松药物(1)抑制骨吸收类药物①双膦酸盐类:可提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部等部位再骨折发生率;主要包括阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸(5mg;注意4mg剂量唑来膦酸无临床适应证,仅用于治疗转移性肿瘤)、伊班膦酸钠。②选择性雌激素受体调节剂(SERMs):可选择性地作用于雌激素的靶器官,与不同形式的雌激素受体结合,发生不同的生物效应,降低骨转换至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度。③降钙素类:可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量,对骨质疏松性骨折后的急性骨丢失和疼痛有较好的治疗作用;主要包括鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素等。④雌激素:能抑制骨转换、阻止骨量丢失,可提高椎体和髋部骨密度。绝经后骨质疏松性骨折患者建议在专科医生指导下个体化运用。(2)促进骨形成类药物重组人甲状旁腺激素片段1?34(rhPTH1?34),具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用,可有效增加骨密度,显著降低绝经后妇女椎体和非椎体骨折风险。(3)活性维生素D类主要包括骨化三醇及其类似物——阿法骨化醇,适用于绝经后骨质疏松症,但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。(4)维生素K类四烯甲萘醌可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量,可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。(5)中成药人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。需要强调的是,不推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物。(三)干预原则骨质疏松性骨折抗骨质疏松药物干预需要根据骨质疏松严重程度,注重个体化原则,考虑药物的适应证和禁忌证、临床疗效、安全性、经济性和依从性等诸多因素,合理应用。1.骨质疏松性骨折后,早期钙和维生素D用药剂量可酌情增加;钙剂应注重元素钙含量,推荐补充元素钙1000 mg/d;普通维生素D补充剂量推荐为800IU/d。2.骨质疏松性骨折发生前,已使用抗骨质疏松药物者,应重新评估骨质疏松状况,不建议盲目停药。3.骨质疏松性骨折发生前,未使用抗骨质疏松药物者,应在骨折处理后,患者全身情况稳定时,尽早使用抗骨质疏松药物治疗。4.骨质疏松性骨折后,规范的双膦酸盐使用对骨折愈合无不利影响。双膦酸盐使用应参考下列情况。(1)双膦酸盐类药物联合钙和维生素D应用,可提高抗骨质疏松疗效。(2)口服双膦酸盐类药物,禁用于导致食管排空延迟的食管异常(狭窄或迟缓不能)、不能站立或坐直至少30min者、对产品任何成分有过敏者、低钙血症。(3)静脉注射双膦酸盐类药物时,少数患者可能会出现一过性发热反应,建议在静脉使用双膦酸盐类药物的同时,选用非甾类抗炎药物5~7d。(4)当患者肌酐清除率低于35ml/min时,静脉双膦酸盐禁用,口服双膦酸盐不推荐使用。5.骨质疏松性骨折属于骨质疏松严重阶段,下列情况是使用促骨形成类药物的参考条件。(1)对已使用抗骨吸收药物治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者,建议停用抗骨吸收类药物,选用促骨形成类药物。(2)65岁以上女性骨质疏松性椎体骨折且骨密度低于-2.5 SD、绝经后女性多次发生骨质疏松性椎体骨折或髋部骨折、运用双膦酸盐后仍发生骨质疏松性骨折的患者,推荐使用促骨形成药物。(3)多发性骨质疏松性骨折患者,可以使用促骨形成药物。6.降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益,可减少骨折后急性骨丢失,建议在骨质疏松性骨折的制动患者中短时间(3个月)使用。7.对围绝经期骨质疏松性骨折患者,更年期症状(血管舒缩症状)明显,可选用雌激素;无明显更年期症状,可选用选择性雌激素受体调节剂(SERMs);需在专科医生指导下使用。8.骨质疏松性骨折后抗骨质疏松治疗,应注重长期干预,通常在骨折愈合后还需坚持定期随访,提高药物干预的依从性。(四)干预对骨折愈合和内植物影响骨质疏松性骨折后,应用钙剂和活性维生素D可提高患者成骨活性指标,增加骨痂面积。应用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化增加,未见骨折延迟愈合;使用rhPTH1?34,可促进骨折区骨痂形成。骨质疏松性骨折内固定手术后,应用双膦酸盐类药物可抑制骨量的进一步丢失,提高内固定物的稳定性,降低内固定移位的发生率。骨质疏松性髋部骨折人工关节置换术后,应用双膦酸盐类药物可提高髋部骨量,减少假体周围骨丢失,降低假体松动发生率。骨质疏松性椎体骨折内固定术后,应用rhPTH1?34可提高椎体骨量,降低椎弓根螺钉松动的发生率。(五)干预注意事项1.干预疗程双膦酸盐类药物疗程一般为3~5年,而后再根据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察(药物假期)”。rhPTH1?34使用不超过2年。激素类和生物制剂类药物一旦停用,其疗效即消退,需序贯其他治疗。雌激素和选择性雌激素受体调节剂尚无明确疗程限定,使用时间可根据治疗效果确定。2.随访和评估(1)使用抗骨质疏松药物干预后,应保持定期随访,了解并处理不良反应、骨折愈合情况、临床症状改善情况、再骨折预防实施情况等。(2)抗骨质疏松治疗效果,早期可观察骨转换指标,如P1NP和S?CTX的改变,并帮助提高干预依从性。抗骨质疏松治疗1年后,可比较双能X线骨密度是否超过最小有意义变化值,以评估疗效。3.药物转换对于确定治疗无效患者,IOF专家组提出的药物转换原则可供参考:转换为更强效的同一类型抗骨吸收的药物;口服剂型药物转换为注射剂型药物;抗骨吸收类药物转换为促骨形成类药物。七、术后再骨折风险评估及处理(一)骨质疏松性骨折术后再骨折风险评估骨质疏松性骨折术中及术后仍然存在发生骨折风险,甚至更高,因此骨折风险评估对骨质疏松性骨折的治疗和预防有重要的意义。骨密度是经典的骨质疏松性骨折风险预测因素,其代表70%的骨强度,骨密度每下降1个标准差,被检测的骨骼区域骨折风险增加1.5~3.0倍。骨小梁结构和骨转换对骨强度也有重要意义。此外,高龄、女性等因素与再骨折风险相关。肌少症在骨质疏松和骨质疏松性骨折发病中的作用逐渐受到重视,肌力和平衡能力评定有助于评估跌倒风险。抗骨质疏松治疗,包括药物治疗及功能锻炼,有助于降低再骨折风险。(二)骨质疏松性骨折术后再骨折处理骨质疏松性骨折后再骨折既可以发生于原有骨折部位,也可以发生于其他部位。对于骨质疏松性骨折术后再骨折,尤其应该重视局部和全身的抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折术后原位再骨折则常与骨折不愈合或延迟愈合有关,需要根据具体原因选择保守治疗、增加或更换内固定、植骨甚至关节置换手术。八、康复与并发症预防骨质疏松性骨折,尤其是脊柱和髋部骨折,常见的并发症包括静脉血栓形成、肺部感染、褥疮、泌尿系感染、心脑血管意外等,严重者甚至可导致死亡,远期还可能残留疼痛和肢体功能障碍。除与相关专业医生协作开展并发症防治外,骨折后及手术后尽早指导患者进行适当的康复锻炼,对于并发症的预防和骨折远期疗效的提高有重要帮助。骨质疏松性骨折患者的康复治疗既要遵循一般骨折的康复规律,又要考虑到患者骨质量差和骨折愈合缓慢的特点,可根据具体情况采用多种康复措施,例如:疼痛管理、饮食及生活习惯指导、运动康复、康复辅具的使用、骨质疏松健康知识教育、中医药康复等,可在康复科医生协助下完成。(一)围手术期康复与并发症预防对于脊柱和髋部骨折,在内固定或关节置换术基础上,应鼓励患者在医护人员的指导下尽早坐起和站起,以缩短卧床时间,减少卧床相关并发症的发生。髋部骨折术后宜循序渐进地进行关节功能的主动活动和被动运动,尤其是患肢主动活动。采用髓内固定或关节置换的患者,术后可尽早尝试患肢部分负重;采用锁定钢板等髓外固定技术的患者,患肢下地负重时间需适当推迟;关节置换术后早期,应根据采用的手术入路,适当限制关节活动范围;椎体成形术后12h,患者可尝试坐起,24h后可尝试站立,腰背部肌肉力量训练和平衡训练有助于加速患者恢复。桡骨远端骨折内固定术后或拆除外固定后,应重视关节活动度、肌肉力量等康复训练。肩关节骨折后的康复训练通常由被动运动开始,可在上肢吊带或外展架上行前屈、外旋运动,待疼痛缓解后,逐步开始行主动肌力锻炼和关节活动度训练等。(二)围手术期后的康复围手术期后的康复措施主要包括运动康复、物理疗法和个性化的康复辅具,这些康复措施有助于改善骨折后残留的肢体疼痛、肿胀及功能障碍,增加骨强度,改善肢体协调性以避免跌倒,提高患者生活质量。
腰围/腰部固定支具在脊柱外科中应用非常广泛,对大部分脊柱疾病来说,采取保守治疗的一个主要方式就是腰围/腰部固定支具支撑。但在临床中经常碰到有患者诉说腰痛佩戴腰围/腰部固定支具没用;还有患者痛诉之前有腰痛,后来住院治疗后好转,也按照医嘱在平时的工作生活中注意保护腰部了,但依然会再次出现腰痛。腰围/腰部固定支具到底有没有用?应该怎样选择腰围/腰部固定支具?腰围/腰部固定支具怎么戴?需要佩戴多久?佩戴时怎样进行腰部活动?这些问题的背后隐藏着怎样的不为所知,让我们一起来聊聊腰围/腰部固定支具的那些事。1、腰痛的原因是什么?腰痛的原因非常复杂,大致可概括为三类(图1):◆第一类疼痛来源于骨骼本身,如脊柱不稳定、脊柱骨折等;◆第二类疼痛来源于脊柱旁的肌肉、韧带等软组织损伤;◆第三类疼痛来源于神经,比如椎间盘突出压迫神经引起。2、腰围/腰部固定支具的作用是什么?①保护腰部肌肉,使腰部肌肉得到放松人体日常站立时,腰背部的脊柱旁肌肉存在一定张力,以维持人体的直立姿势,腰部疼痛会使得脊柱固定在一个免痛的位置,最终导致腰部肌肉出现痉挛,而痉挛反过来会加剧腰痛,形成恶性循环,佩戴腰围后可以部分替代腰背部肌肉维持人体姿势的作用,改善腰背部肌肉的受力状况,使肌肉得到放松,减缓腰痛。②限制脊柱的活动,脊柱的不稳定活动是腰痛的一大原因,佩戴腰围从很大程度上能限制腰部的活动,活动减少后脊柱损伤局部修复能缓解疼痛。3、腰围/腰部固定支具究竟是否有用?腰围/腰部固定支具到底有没有效果,门诊患者经常会问到这个问题。现有的研究表明,对有急性腰痛的患者,佩戴腰围治疗腰痛的效果还是比较满意的;对慢性腰痛的患者,腰围治疗的效果尚不清楚,也没有推荐使用腰围进行治疗;因腰椎间盘突出症做了椎间孔镜、椎间盘镜腰椎间盘摘除术后的患者,必须佩戴腰围;因腰椎骨折、滑脱做了脊柱钉棒内固定术的患者,则必须要佩戴腰部固定支具。4、腰围/腰部固定支具该用什么样的?有时患者会出现“腰围/腰部固定支具没有用”的错觉,究其原因:①任何治疗措施都不能保证百分百有效②腰围/腰部固定支具选择不正确。腰围/腰部固定支具的设计很多,外形各异,但都应该符合以下要求(图3):腰背部应该有足够的强度,能完成腰部的支撑功能;腰背部的支撑应该有足够的长度和宽度,长度应该上到肋骨下缘,下到髂棘下方,宽度应该以包绕整个腰背部为宜;不要使用过窄的腰围,以免腰椎过度前凸;也不要使用过短的腰围,以免腹部过紧。好的腰围腰背部支撑应该有符合腰生理弧度的外形;腰围后侧不宜过分前凸,一般以平坦或略向前凸为好。腰围松紧的结合部位应该有足够的强度,在弯腰的时候腰围的直径不能变化太大,所以太大或太小的腰围都不合适。腰围的规格要与自身腰的长度、周径相适应。满足腰围限制腰部活动和放松腰部肌肉的效果。一般可试戴半小时左右,以不产生不适感为宜。腰部固定支具除了要满足上述腰围的要求外,还需要术前石膏托量身定做。5、腰围/腰部固定支具怎么戴?选择合适的腰围/腰部固定支具后,还需注意正确佩戴。一般要求患者起床活动的时候佩戴腰围/腰部固定支具,而平卧睡在床上时无需佩戴腰围/腰部固定支具。避免从床上爬起来再佩戴,正确的方法是:在床上戴好腰围/腰部固定支具,然后侧卧位由一侧上肢支撑坐起。6、腰围/腰部固定支具带多久合适?具体病情,不同的疾病对腰围/腰部固定支具佩戴的要求不一样。普通腰围一般推荐佩戴1个月左右(腰椎间盘突出症做了椎间孔镜、椎间盘镜腰椎间盘摘除术后)腰部固定支具推荐佩戴3个月左右(因腰椎骨折或滑脱做了腰椎内固定术后,即有钉棒植入的手术),最长时间不超过6个月。腰围/腰部固定支具作为一种治疗措施,时间佩戴过长容易出现腰部肌力减弱、肌肉萎缩、脊柱活动受限等可能。一直带着腰围/腰部固定支具会因少了腰部肌肉的锻炼而出现腰椎保护过度,所以不主张将腰围/腰部固定支具作为一种长期的治疗选择。佩戴腰围/腰部固定支具的时期要根据病情适当掌握,腰椎病变急性期,腰部症状较重时,如无不适感觉,应经常戴用,不要随时取下,并可配合牵引、微波理疗等进行治疗。恢复期,可在外出、大体力活动时,尤其是要长久站立或较长时间维持一个姿势的时候(如乘车外出等)戴上。而在放松时要解除腰围,并及时循序渐进地进行腰肌软组织的功能锻炼,保障腰椎周围组织的支持作用。在症状逐渐消退后,应去掉腰围/腰部固定支具,逐渐开始恢复腰部正常活动。7、佩戴腰围/腰部固定支具后怎样进行腰部活动?腰围/腰部固定支具佩戴后仍应注意腰部活动。佩戴腰围/腰部固定支具可以缓解症状,并不能从根本上治愈腰椎疾病。所以,佩戴腰围/腰部固定支具后仍要注意避免腰部过度活动,一般以完成正常的日常生活及工作活动为度。但对手术后,严重腰椎骨折、脱位等患者,腰部活动要按医嘱进行。同时在使用腰围/腰部固定支具期间,还应在医生指导下,逐渐增加腰背肌锻炼,以防止和减轻腰肌的萎缩。